L’uomo da sempre ha cercato di migliorare il naturale processo di guarigione delle lesioni ulcerative.
Infatti fin dai tempi degli antichi greci e degli egizi, soluzioni di acqua e sale, latte, vino o aceto sono state impiegate come detergenti per pulire le lesioni, mentre foglie, alghe o sabbia sono stati impiegati per favorire l’emostasi.
La cura delle lesioni cutanee è stata per secoli limitata a medicazioni semplici, costituite perlopiù da bende di lino o di cotone, impregnate di resine o miele.
Le ferite cavitarie venivano riempite con spugne naturali, imbevute di vino o aceto.
I margini delle lesioni erano tenuti insieme da spine o sottili strisce di tela imbibite di colla.
Galeno (129-199 a.C.) considerava i segni clinici di infezione, come per esempio le secrezioni purulente, un aspetto positivo e uno scopo da perseguire.
Egli riteneva infatti che porre la lesione in condizioni di sviluppare infezione fosse positivo in quanto si aveva la formazione di pus ritenuto fondamentale per ottenere una buona guarigione (pus bonum et laudabile).

Questa teoria è stata a lungo l’unico modo di vedere il problema fino all’avvento, nel diciottesimo secolo, degli antibiotici quando, grazie al lavoro di Pasteur e Lister, la mortalità collegata alle infezioni delle lesioni venne ridotta con l’introduzione per l’appunto degli antisettici e degli antibiotici.
Durante la prima e seconda guerra mondiale si ebbero i maggiori sviluppi nel campo delle medicazioni.
Una semplice garza imbevuta di soluzioni disinfettanti, soprattutto ipoclorito di sodio (soluzione di Milton e Dakin) era il trattamento di scelta sui campi da guerra fino alla seconda guerra mondiale quando le penicilline furono disponibili su larga scala.

La vera rivoluzione si ebbe però nel 1962, quando Winter pubblicò il suo lavoro sulle lesioni acute superficiali indotte su due maiali domestici.
(Winter, G.D. - Formation of the scab and the rate of epithelialization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. - Nature 1962; 193: 4812, 293-294).
Coprendo una lesione con una pellicola di materiale occlusivo (polietilene) Winter ottenne al di sotto di essa un ambiente umido in grado di garantire una riepitelizzazione due volte più rapida, quando confrontata con la guarigione della lesione lasciata seccare all’aria.
Tale studio, che per alcuni aspetti era lacunoso (coinvolgimento di un modello animale non standardizzato, ferite superficiali acute e non croniche), ha comunque aperto la strada ad un nuovo di gestire le lesioni: la guarigione in ambiente umido.

Comincia infatti a farsi strada l’idea che l’escara fibrinosa, prodotto fisiologico del processo di coagulazione, non rappresenti in assoluto un aspetto positivo, anzi sia in realtà una barriera meccanica per le cellule epidermiche neo formate che migrano dai bordi al letto dell’ulcera, prolungando in questo modo i tempi di guarigione.
Fino ad allora infatti un ambiente secco sulle lesioni era ritenuto fondamentale, soprattutto per contrastare la colonizzazione batterica e la conseguente infezione.
Da questa spinta degli anni ‘60 grande attenzione è stata rivolta all’osservazione del processo di guarigione delle lesioni.

Da qui nasce il concetto di medicazione avanzata in contrapposizione alle medicazioni tradizionali, cosiddette perché connesse alle vecchie tradizioni di protezione delle lesioni.
Le medicazioni tradizionali avevano lo scopo di coprire e nascondere la lesione, assorbire l’eccesso di essudato; per tale motivo il trattamento era sostanzialmente lo stesso per tutti i tipi di lesione.
Queste medicazioni erano spesso costituite da una garza in cotone o tessuto che, una volta poste a contatto con la lesione, si seccavano inglobando il tessuto di granulazione appena formato; l’adesione tenace al letto dell’ulcera al momento di cambiare la medicazione determinava trauma, dolore e, spesso, sanguinamento.
Con Winter comincia a farsi strada il concetto di interazione fra medicazione e lesione ulcerativa con lo scopo finale di creare un ambiente idoneo all’accelerazione del processo di riparazione tissutale.

Tabella 1 - Confronto fra medicazioni tradizionali e avanzate

Le prime medicazioni avanzate nate direttamente dall’esperienza di Winter sono state le pellicole, detti "film", aventi composizione chimica diversa (polietilene o poliuretano) ma tutte accomunate dalle stesse caratteristiche: aderire selettivamente alla cute perilesionale ma non al letto della lesione, permettere la creazione di un microambiente umido al di sotto della medicazione, rendere possibile lo scambio gassoso verso l’esterno prevenendo in tal modo la macerazione dei tessuti.
Il pericolo di colonizzazione batterica veniva inoltre ridotto da tali medicazioni, garantendo una impermeabilità ai liquidi ed ai batteri.
La limitata essiccazione dell’ulcera e il mantenimento di uno strato umido sopra le terminazioni nervose determinava infine in alcuni pazienti una diminuzione del dolore.

Nascono così i primi "film" o pellicole impiegati inizialmente come telini chirurgici da incisione; solo alla fine degli anni ’70 sono stati impiegati per curare le ulcere.
Le pellicole semipermeabili sono costituite da fogli di polimeri o copolimeri di polietilene o poliuretano rivestiti nel lato a contatto con la lesione da un adesivo di natura idrofilica per il fissaggio.
Hanno la caratteristica di essere medicazioni semi-occlusive cioè permettono un minimo scambio gassoso fra ambiente umido al di sotto della medicazione e ambiente esterno, ma impediscono ai liquidi e batteri provenienti dall’esterno, di entrare.
Sono trasparenti perciò permettono l’ispezione della lesione, potendo peraltro permanere in sede più giorni.
L’adesivo idrofilo viene inattivato dall’umidità e dall’essudato delle ulcere garantendo così una non aderenza al letto della lesione e favorendo invece una rimozione atraumatica che non disturba il tessuto di granulazione neoformato e non provoca dolore; aderisce invece sulla cute sana perilesionale e ne permette quindi l’ancoraggio.
Questo tipo di medicazioni presentava però dei limiti: la scarsa capacità di assorbimento dei fluidi provenienti dall’ulcera e, nelle medicazioni con adesivo, l’aggressività dei prodotti utilizzati come collanti sulla cute perilesionale.

Proprio per superare i limiti di queste prime "nuove" medicazioni, dagli anni ’80 in poi c’è stato un grande fermento in questo settore; in particolare si sono studiate e progettate medicazioni che, almeno teoricamente, dovevano rispondere alle seguenti caratteristiche :

• mantenere un ambiente umido sulla lesione
• evitare la macerazione dovuta ad un eccesso di umidità
• essere impermeabile alla penetrazione dei liquidi dall’esterno
• permettere lo scambio gassoso di ossigeno anidride carbonica e vapore acqueo con l’ambiente esterno alla lesione
• garantire un isolamento termico per la lesione
• essere sicura per quanto possibile, cioè non contenere elementi tossici, avere una bassa probabilità di creare allergia e soprattutto essere sterile
• avere un elevato potere assorbente verso l’essudato e trattenerlo, possibilmente, anche sotto compressione
• non rilasciare residui sul letto dell’ulcera
• fungere da barriera all’ingresso di microrganismi
• non aderire all’ulcera
• fornire alla lesione una barriera meccanica, proteggendo la lesione da possibili traumi
• garantire il comfort del paziente evitando il dolore
• conformarsi alle diverse sedi anatomiche
• essere semplice da usare e di sicuro impiego
• permettere una permanenza in sede sufficientemente lunga
• permettere il monitoraggio della progressione della guarigione senza rimuovere la medicazione stessa

Nascono così numerosi tipi di medicazioni con altrettante varianti :

IDROCOLLOIDI
Sono delle medicazioni costituite da miscele di polimeri naturali o sintetici sospesi in forma microgranulare in una matrice adesiva e ricoperti esternamente da un film di poliuretano.
Hanno la possibilità di interagire con la lesione in modo lento subendo una trasformazione quando cedono i propri componenti alla lesione; in tal modo possono aderire alla cute sana ma non aderiscono al letto di lesione.
Grazie alle loro caratteristiche riescono ad assorbire essudato fino a dieci volte il loro peso.
Anche se sono spesso considerati medicazioni occlusive in senso assoluto, in realtà hanno una minima permeabilità grazie al film esterno in poliuretano che permette comunque uno scambio di gas con l’ambiente esterno.

ALGINATI
Sono medicazioni a base di sali di calcio e/o sodio dell’acido alginico derivato dalle alghe marine.
Quest’ultimo a sua volta può avere caratteristiche diverse in base alla composizione percentuale in acido glucuronico e acido mannuronico ottenendo in questo modo una gamma di differenti tipologie di alginati.
La loro peculiare caratteristica è l’elevata assorbenza, anche se non sono in grado di trattenere i liquidi assorbiti, in quanto danno origine ad un gel che ne rende particolarmente atraumatica la rimozione.
Sono caratterizzati anche da un certo potere emostatico derivante dall’alginato di calcio che li rende adatti nella medicazione di lesioni emorragiche.

IDROGELI
Sono medicazioni costituite da una elevata percentuale di acqua (più del 40%) insieme a polimeri o copolimeri idrofili di diversa natura (polivinilpirrolidine, poliacrilamide, polietilene ossido).
Atri componenti sono un agente gelificante, presente in minima percentuale come amido o carbossimetilcellulosa, ed ad un agente umettante con funzione di conservante, in genere glicol propilenico.
In funzione della composizione, gli idrogeli possono presentarsi sotto diverse forme: come gel amorfo oppure stratificati in lamine tridimensionali o sotto forma di garze impregnate.
La presenza di elevate quantità di acqua permette l’idratazione della lesione, rendendoli ottimi nella gestione di ferite secche e con escara.
Il gel amorfo diminuisce la sua viscosità durante la permanenza in sede fino a liquefarsi.

SCHIUME
Sono medicazioni naturalmente derivate dai film, con il vantaggio di fornire l’assorbimento dell’essudato che manca alle pellicole.
Sono costituite da polimeri in soluzione trasformati in schiuma mediante un processo industriale che crea una matrice con celle in grado di assorbire i fluidi.
Le dimensioni di tali celle possono essere controllate durante il processo di lavorazione, ottenendo schiume con diverse caratteristiche.
Pur nella vastissima gamma di prodotti disponibili, ciò che differenzia le diverse schiume è l’impermeabilità, lo spessore e le caratteristiche dell’adesivo.
Le dimensioni dei fogli di poliuretano che costituiscono le medicazioni variano da 4-7 mm fino a meno di 1 mm in quelle supersottili, ottenendo medicazioni con differenti capacità di assorbimento dell’essudato.
Possono essere dotate di un film superiore di copertura che conferisca alla medicazione impermeabilità ai liquidi e batteri; possono avere un adesivo idrofilico nella porzione a contatto con la lesione per evitare l’impiego di medicazioni secondarie per il fissaggio.
Da notare anche la grande disponibilità di medicazioni conformate per le diverse zone anatomiche.

Nella tabella sottostante il riassunto delle caratteristiche delle medicazioni sopra citate.

L’utilizzo delle medicazioni avanzate nel corso degli ultimi due decenni ha sì evidenziato i vantaggi ma anche fatto emergere alcuni loro limiti; alcuni tipi di medicazioni possono infatti causare macerazione altri disidratazione dell’ulcera.
Questi riscontri hanno portato alla realizzazione di nuove medicazioni derivate comunque da quelle precedenti (nuove schiume in poliuretano, nuovi idrocolloidi, etc.).
In particolare si è cercato di porre attenzione all’interazione tra medicazione e letto dell’ulcera, al potere assorbente e al trauma e dolore da rimozione della medicazione.
Sono stati quindi messi in commercio nuovi prodotti quali le idrofibre, le schiume in poliuretano con silicone sulla faccia a contatto con la ferita.
Sono state altresì commercializzate le cosiddette medicazioni "biologicamente" attive (medicazioni a base di collagene, di acido ialuronico, di peptidi e fattori di crescita).
L’utilizzo delle larve (Maggot therapy) per la detersione delle ulcere è stata da alcuni anni reintrodotta nella pratica clinica, soprattutto anglosassone.
Ancora, di recente, l’introduzione di un numero elevato di medicazioni basate su antimicrobici (all’argento, allo iodio) ed infine alcune medicazioni che basano la loro attività sulla modulazione delle metalloproteinasi e di altri fattori proinfiammatori.

Per concludere il capitolo delle medicazioni dobbiamo ricordare anche terapie alternative come la VAC Therapy (Negative Pressare Wound Therapy) che si basa sull’applicazione di una pressione negativa nel letto dell’ulcera.
Proprio quest’anno è stato pubblicato (Wound 2004) uno studio controllato condotto su 24 pazienti diabetici i cui risultati sono incoraggianti anche se ulteriori e più ampi studi sono necessari per determinarne le indicazioni e verificare i reali benefici di questa promettente terapia alternativa.
Esistono altri approcci alternativi che necessitano tuttavia di studi ampi e approfonditi che ne verifichino l’effettiva efficacia (ossigenoterapia iperbarica oltre le note indicazioni, stimolazione transcutanea elettrica dei nervi, ossigenoterapia topica, ultrasuoni e terapie con calore, lampade, etc).

E’ tuttavia fondamentale sottolineare, proprio alla fine di questo capitolo, che è di primaria importanza formulare una diagnosi precisa prima di intraprendere una qualsiasi terapia e di utilizzare una determinata medicazione.
Non infrequentemente si vedono pazienti con medicazioni avanzate utilizzate laddove non esiste un’indicazione o ancor più un razionale; esempio tipico è la cura per mesi e mesi di lesioni ulcerative ischemiche che, in assenza di rivascolarizzazione, porta nella gran parte dei casi all’amputazione ( Figura 66) e ( Figura 67).