Esistono a tutt’oggi ampi margini di incertezza sulle cause che determinano l'instaurarsi del piede di Charcot; ciò che sappiamo per certo è che si accompagna sempre alla presenza di neuropatia diabetica.
Il piede di Charcot è un piede nel quale si instaura una patologia delle ossa e delle articolazioni del piede: come conseguenza le ossa si frammentano e si deformano tanto da perdere i normali rapporti articolari.
L’architettura del piede viene così fortemente compromessa: il risultato finale sarà quindi una grave deformità del piede.
Questa affezione, se non diagnosticata e quindi non curata al suo esordio (cosiddetto Charcot acuto), evolve verso quadri di deformità tali da procurare ulcere difficilmente guaribili o recidivanti che alla fine possono portare anche alla amputazione dell’arto.
I dati epidemiologici in letteratura sono molto scarsi e discordanti: questo perché si tratta di una patologia poco conosciuta e spesso sottostimata.

Charcot acuto
L’esordio acuto del piede di Charcot è caratterizzato dai segni di infiammazione acuta: arrossamento, dolore e aumento della temperatura del piede; è inoltre possibile che vi siano piccole fratture ( Figura 20), che possono anche sfuggire all'esame rediografico.
Il problema della diagnosi corretta di Charcot nella sua fase acuta deriva dal fatto che la presenza di dolore, edema e arrossamento del piede possono essere interpretati come sintomi di distorsione, flebite, infezione dei tessuti molli o quant’altro ( Figura 21); in questo caso il paziente continua a camminare aggravando la malattia.
Essenziale per la corretta diagnosi nella fase acuta è la valutazione della temperatura del piede, che risulta aumentata di almeno due gradi rispetto al controlaterale ( Figura 22), e della radiografia, che va ripetuta a distanza di 15 giorni dalla prima e successivamente per monitorare l’evoluzione.
Se si interviene all’esordio dello Charcot, si può fermare o almeno rallentare il processo di degenerazione ossea tentando di impedire che il piede diventi deforme.
La terapia della fase acuta dello Charcot consite nella immobilizzazione con stivaletto rigido (diverso dall’apparecchio di scarico per la cura delle ulcere neuropatiche); è assolutamente categorico in questa fase che il piede non appoggi mai per terra perchè il carico contribuisce al procedere del sovvertimento osseo.
Questo stivaletto deve essere tenuto per molti mesi, almeno tre/quattro; generalmente associando una terapia medica con difosfonati.
Ottenuta la stabilizzazione del quadro si dovrà categoricamente prescrivere un’ortesi con scarpa su misura e plantare su calco che contenga alla perfezione il piede e la caviglia provvedendo il più possibile a stabilizzarlo durante il passo.

Charcot cronico
Se la fase acuta non viene diagnosticata e curata correttamente e si continua a camminare con scarpe comuni, progressivamente i rapporti tra le varie ossa del piede si alterano, vengono persi i normali rapporti articolari, si verificano frammentazioni e distacchi parcellari.
Tutte queste anomalie aumentano nel tempo e conducono a quadri sempre più gravi di deformità ( Figura 23) fino alla impossibilità di distinguere le ossa tra di loro (alla radiografa il piede sembra un sacchetto con frammenti ossei).
Come è logico aspettarsi, più il piede aumenta la sua deformità più è probabile che si formino delle ulcere, la cui guarigione è tanto più difficile quanto più grave è la deformità.
La gravità dello Charcot è strettamente legata alla sede primitiva della parte del piede interessata dal processo: l’interessamento dell’avampiede ha un rischio di amputazione basso, più alto è il rischio quando viene interessato il mesopiede (articolazioni dei cuneiformi, del cuboide e dello scafoide), altissimo quando viene intaccata la caviglia.
Un problema di importanza rilevante subentra quando lo Charcot presenta un’ulcera; in questo caso la diagnosi differenziale tra Charcot senza osteomielite e Charcot con osteomielite è essenziale per i provvedimenti terapeutici.
Spesso la sola radiografia standard non è sufficiente ma devono essere presi in considerazione esami più sofisticati, come la TAC e la RMN.
La terapia delle deformità croniche dello Charcot è legata alla presenza o meno di un’ulcera e al pericolo che sotto l’ulcera vi sia una infezione dell’osso.
Se l’infezione è presente, è indispensabile rimuovere l’osso o le ossa infette; di qui la necessità di provvedere ad amputazioni maggiori, situate cioè al di sopra della sopra della caviglia, quando le ossa del retropiede, calcagno e astragalo, sono coinvolte dall’osteomielite.
In assenza di osteomielite è possibile pensare a un intervento chirurgico che corregga le deformità; l’intervento chirurgico è categoricamente da effettuarsi a stabilizzazione del quadro clinico e radiologico, anche se alcuni autori americani hanno effettuato interventi nella fase acuta.
Il tipo e la sede dell’intervento dipendono dalla deformità ossea.
E’ possibile a volte effettuare interventi semplici di ostectomia decompressiva (eliminazione della parte di osso che provoca una pressione patologica sui tessuti (al riguardo si rimanda alla sezione Casi Clinici - Caso Clinico 8).
In caso di Charcot del mesopiede è possibile eseguire osteotomie di riallineamento e usare mezzi di sintesi quali fili o viti ( Figura 24) che possano garantire una maggiore stabilità del piede.
In caso di Charcot della caviglia si può effettuare una stabilizzazione con chiodo endomidollare tibiale.
Tuttavia è bene sapere che se è abbastanza semplice un intervento di osteotomia, interventi di riallineamento e stabilizzazione sono molto complessi e di esito non sempre favorevole; necessitano comunque sempre di un lungo periodo di cure dopo l’intervento e di scarpe su misura che contengano il piede e la caviglia.
In conclusione si può dire che l’osteoartropatia di Charcot è una patologia di per sé grave e tale gravità viene ulteriormente accentuata da una stima non adeguata; tale sottostima deriva dalla mancata diagnosi della fase acuta e dal ritardo dell’intervento chirurgico nella fase cronica.
Tuttavia, anche nel caso di perfetta tempistica diagnostica e curativa si tratta di una patologia che mette a dura prova sia il medico che il paziente.