Con il termine di riparazione tissutale s’intende una serie di eventi che inizia con il danno alla cute, che può essere più o meno profondo, e culmina con la ristrutturazione della cute stessa.
Questa serie di eventi è molto complessa e vede in gioco un numero elevato sia di cellule che di molecole.
Per semplicità didattica si è soliti dividere il processo riparativo in fasi anche se in realtà non ci sono vere e proprie interruzioni tra una fase e l’altra; si verifica invece una sovrapposizione tra le varie fasi.
Le fasi che possiamo definire sono :

• fase essudativa o infiammatoria
• fase proliferativa
• fase riparativa o del rimodellamento

Qualora, per un qualsiasi motivo, si dovesse verificare un impedimento nello svolgimento delle varie fasi o una di queste dovesse arrestarsi allora avremmo la cronicizzazione, cioè la mancata guarigione o il ritardo di guarigione della lesione ulcerativa e ci troveremmo di fronte non più ad una riparazione tissutale fisiologica ma patologica.

Fase essudativa o infiammatoria
Il compito principale di questa fase è la detersione della ferita che si è creata e il riempimento della cavità che si è prodotta.
All'inizio sono le piastrine ad entrare in gioco: unendosi le une alle altre (aggregazione) esse formano il primo “tappo” che va ad occludere i vasi sanguinanti rilasciando inoltre alcune sostanze (trombossano, PAF, PDGF) capaci di richiamare cellule specializzate nella sede della ferita.
In questa fase c’è poi la trasformazione del fibrinogeno in fibrina che, funzionando come una rete, imprigiona globuli bianchi, globuli rossi, piastrine e altre cellule; questo agglomerato servirà da ulteriore “tappo” per fermare il sangue che fuoriesce dai vasi e da riempimento dell’ulcera.
La fibrina qui prodotta ha infine la funzione di “guida” delle cellule che entreranno nel vero e proprio gioco della ricostruzione del tessuto : i fibroblasti.
A questo evento iniziale segue l’arrivo dei granulocuiti neutrofili (cellule che appartengono alla famiglia dei globuli bianchi); questi sono chiamati nella ferita da sostanze rilasciate poco prima da altre cellule e la loro principale funzione è quella di “pulire” la lesione dai detriti, dai batteri e da eventuali corpi estranei.
Questa funzione si esplica anche con il rilascio di enzimi con funzione digestiva (elastasi, proteasi e collagenasi).
Da ultimo, sempre in questa prima fase, si assiste all’arrivo dei macrofagi, chiamati anch’essi da sostanze specifiche (chemiotattiche).
Questa popolazione di cellule non solo porta avanti il lavoro di pulizia già iniziato dai granulociti neutrofili ma agisce sui fibroblasti liberando sostanze che stimolano la riparazione tissutale (fattori di crescita).
I macrofagi rilasciano altresì sostanze ad azione vasoattiva, che cioè determinano la vasodilatazione, causando il tipico arrossamento e rigonfiamento della cute perilesionale (infiammazione).

Fase proliferativa
E’ la fase specifica nella quale si forma il tessuto di granulazione, così detto perché il fondo della ferita si popola di "granuletti rossi" composti centralmente da vasi sanguigni (ecco perché rossi) e perifericamente da collagene, fibroblasti, e altre cellule ancora.
In questa fase sono proprio i macrofagi a dirigere le operazioni secernendo sostanze, chiamate fattori di crescita, che stimolano la formazione di nuovi vasi sanguigni (angiogenesi), la proliferazione di fibroblasti e la concomitante deposizione di materiale proteico.
Così stimolati, i fibroblasti producono collagene e proteoglicani e in questa fase è rilevabile la migrazione dei vasi della periferia verso il centro dell’ulcera oltre che la sovrastante migrazione dei cheratinociti.
I cheratinociti sono le cellule più superficiali della pelle e tramite uno scorrimento degli uni sugli altri cercano di ricoprire la lesione ulcerativa una volta che si è creato sul fondo un buon tessuto di granulazione.
Queste cellule più superficiali cessano di migrare quando ricevono un segnale, determinato dal contatto fisico, che si attiva non appena le cellule di un bordo "toccano" le cellule del bordo opposto (questo meccanismo è detto inibizione da contatto).
Nel frattempo anche "sotto" succede qualcosa : avviene cioè il riempimento del "buco" tramite il tessuto di granulazione con direzione dalla periferia al centro e dal basso all’alto.

Fase riparativa o del rimodellamento
Questo momento è caratterizzato dal prevalere dei fenomeni di deposizione e differenziazione del collagene rispetto all’angiogenesi.
In questa fase infatti avremo la transizione da un tipo di collagene ad un altro, la contrazione della ferita e la riorganizzazione della matrice extracellulare.
Termina inoltre la riepitelizzazione (cioè lo scorrimento dei cheratinociti) con l’attivazione dell’inibizione da contatto.
E’ importante sottolineare che per alcuni anni vi è una continua riorganizzazione del tessuto riparato, anche quando la lesione obiettivamente appare totalmente guarita (riorganizzazione delle fibrille e degli agglomerati di collagene e contrazione della matrice extracellulare).

Perchè una lesione ulcerativa può non guarire
Dare una risposta a questa domanda è relativamente semplice, meno semplice risulta l'esatta individuazione in iascun paziente delle specifiche ragioni per cui la lesione non guarisce.
Molto generalmente possiamo dire che una lesione ulcerativa può non guarire, o avere un ritardo di guarigione, a causa di fattori locali o sistemici.
Nello specifico i fattori locali possono essere la presenza di un’infezione, di tessuto necrotico, di corpi estranei o detriti, di un’arteriopatia che crea ischemia localmente, di traumi ripetuti (si pensi per esempio alle ulcere neuropatiche plantari non scaricate).
E’ evidente che se vogliamo portare a guarigione una ferita non solo dobbiamo riconoscere la presenza di uno o più di questi fattori ma dobbiamo altresì rimuoverlo (rivascolarizzare un piede ischemico, trattare con antibiotico un piede infetto, scaricare con apposita ortesi un’ulcera neuropatica plantare).
Per quanto riguarda invece i fattori sistemici possiamo qui ricordare l’insoddisfacente controllo del diabete (iperglicemie), la malnutrizione non infrequente nel paziente anziano, l’uso di farmaci che contrastano con la normale riparazione tissutale (steroidi, antiblastici, etc.).
Occorre sottolineare che definire "ferita difficile" una lesione ulcerativa che non guarisce (non healing ulcer) può spesse volte non essere propriamente corretto.
Ancor oggi si assiste all’invio di pazienti che presentano ulcere del piede che datano anni nelle quali la mancata guarigione è da ascriversi al mancato confezionamento dell’apparecchio di scarico, al mancato trattamento della sottostante osteomielite o della concomitante arteriopatia ( Figura 46).

Nella figura ( Figura 43) è riportato il caso di una paziente trattata per mesi con innesti autologhi, con gel piastrinico e con medicazioni avanzate per un ulcera cosiddetta "difficile" : la didascalia spiega in cosa consistesse la reale "difficoltà".