La chirurgia è una terapia frequentemente necessaria nella patologia del piede diabetico.
Quando la prevenzione non è sufficiente a impedire che si instauri una lesione e la cura della lesione iniziale non è sufficiente a condurre a guarigione, si rende necessario un intervento chirurgico per risolvere il problema.
La chirurgia può essere utilizzata in due quadri clinici molto diversi tra loro:

• la chirurgia demolitiva
• la chirurgia correttiva

La chirurgia demolitiva ha l’obiettivo di eliminare una parte parte malata o non vitale del piede.
La chirurgia correttiva ha lo scopo di eliminare alcune deformità che sono ad alto rischio di ulcera o che non ne permettono la guarigione.
In entrambe le situazioni è necessaria molta professionalità per decidere la tipologia e le modalità di intervento unitamente a un po’ di fortuna. ( Figura 47).

Chirurgia demolitiva

Come detto ha lo scopo di eliminare parti del piede che sono malate e non vitali.
La chirurgia demolitiva nella maggior parte dei casi produce una amputazione di una parte del piede: si parla di amputazioni minori perché questo tipo di amputazione permette comunque di mantenere la stazione eretta, con appoggio bipodalico (sui due piedi), e permette di camminare.
Questo è l’obiettivo principale di chi cura il piede diabetico ulcerato.
Quando nessuna parte del piede è rimasta vitale e sia quindi impossibile una amputazione minore, diventa indispensabile una amputazione maggiore, ossia effettuata sopra la caviglia, che non permette la stazione bipodalica naturale e il cammino, che diventano possibili solo con l'adozione di una protesi.
I motivi che impongono il ricorso alla chirurgia sono:

• la gangrena: morte a tutto spessore (cute, muscoli, ossa) di una parte del piede
• l’infezione dei tessuti profondi
• l’infezione dell’osso

Va premesso che spesso non è possibile determinare a priori il livello ottimale di amputazione: soprattutto in caso di gangrena infetta o di ascesso quanto si trova sul tavolo operatorio risulta spesso peggiore di quanto era visibile esternamente e impone un livello di amputazione diverso, generalmente più arretrato, rispetto a quanto programmato.

La gangrena è l’esito dell’ischemia di una parte del piede che determina la morte di tutti i tessuti di quella parte cui non arriva sangue; la gangrena può essere secca o umida.
La gangrena è secca quando non risulta infetta ed è ben delimitata: il cambio di colore della pelle tra zona gangrenosa e zona sana si presenta nettamente demarcato e non vi sono secrezioni ( Figura 48).
Segnaliamo tuttavia come tessuti gangrenosi siano un ottimo terreno di crescita per i batteri: aspettare troppo ad intervenire mette a rischio di tramutare una gangrena secca in gangrena umida.
La gangrena è umida quando è infetta e la cute al di là della zona nera gangrenosa è infiammata e secernente ( Figura 49 e Figura 50).
Mentre la gangrena secca consente un certo margine di tempo alla programmazione dell’intervento chirurgico, la gangrena umida assume carattere di urgenza: l’infezione aggrava la sofferenza dei tessuti e ha la capacità di estendere la dimensione della gangrena.
La gangrena può colpire parte delle dita, le dita, la parte anteriore del piede o estendersi fino al calcagno e oltre ( Figura 51).

L’intervento chirurgico ha il compito di eliminare le parti gangrenose.
Spesso non è agevole stabilire con esattezza il livello di amputazione: il tentativo di mantenere la parte più ampia possibile del piede spinge a effettuare amputazioni molto vicine al limite della zona gangrenosa su tessuti che sono comunque sofferenti.
Il rischio è di dover effettuare un secondo intervento chirurgico più arretrato ( Figura 52); tutto questo va valutato col paziente tenendo conto di vari fattori.
Innanzitutto il rischio anestesiologico: in soggetti con cardiopatia, ipertensione, insufficienza respiratoria, insufficienza renale, etc si propenderà per rischiare il meno possibile un secondo intervento.
In pazienti con basso rischio anestesiologico si potrà rischiare un intervento molto conservativo ( Figura 53).
Laddove non si tema per nulla un secondo intervento è possibile lasciare aperta una ferita nella speranza che lo sbrigliamento e la detersione dei tessuti possa permettere una chiusura successiva senza perdita di parte del piede ( Figura 54).
Un secondo fattore è la possibilità che un intervento possa causare la deformazione di altre parti del piede con un alto rischio di ulcera causata dalla deformità indotta.
Tipico esempio è l’amputazione di un dito alla base: le dita vicine tenderanno ad avvicinarsi tra loro potendo provocare ulcere da pressione.
L’amputazione del dito estesa alla testa del metatarso evita questo fenomeno ( Figura 55).
La guarigione completa di un intervento chirurgico sul piede necessita sempre di molto tempo.
La rimozione dei punti viene effettuata all’incirca dopo 21-28 giorni dall’intervento, ma spesso permangono piccole zone in cui i punti non hanno tenuto (diastasi) ed è necessaria una terapia medicativa, più o meno prolungata, per ottenere la guarigione definitiva ( Figura 56) oppure un reintervento ( Figura 57).

A guarigione definitiva cosa succede? Questa è la domanda naturale che tutti i pazienti ci fanno quando viene esposta la necessità di un intervento amputativo minore.
La domanda è legata alla possibilità in primis di camminare, secondariamente di guidare l’automobile e al rischio di incorrere in ulteriori ulcere del piede.
A tutte queste domande rispondiamo in termini affermativi: si può camminare, si può fare la doccia, si può guidare la macchina.
E’ possibile anche che si formino nuove ulcere.
Per poter fare tutto questo ed evitare nel limite del possibile nuove ulcere è però necessario innanzitutto curare con grande scrupolo il piede: osservarlo ogni giorno, lavarlo e asciugarlo accuratamente, evitare tutto ciò che può offenderlo.
Ma soprattutto è necessario indossare scarpe apposite che proteggano il piede sia da picchi eccessivi di pressione che da frizioni.
Per questo aspetto si faccia riferimento al capitolo sulla prevenzione;naturalmente quanto là esposto deve essere applicato con la massima cura dai pazienti che hanno avuto una ulcerazione.
Dell’infezione dei tessuti profondi e dell’osteomielite si è già parlato nel capitolo riguardante l'infezione, al quale a cui si rimanda.
Vogliamo qui sottolineare il fatto che l’osteomielite è una patologia subdola.
Raramente dà dolore, spesso l’ulcera dei tessuti molli tende a guarire o a diventare minima.
Il pericolo dell’osteomielite è la progressione verso le ossa del retropiede.
Se l’osteomielite intacca astragalo o il calcagno il rischio di una amputazione maggiore diventa rilevante.
Ovviamente tale rischio è legato alla zona primitiva dell’ulcera e della sottostante osteomielite: se sono interessate le falangi il rischio è minimo e si può pensare a una terapia antibiotica prolungata e a un monitoraggio radiologico ed ematochimico (VES PCR).
Quando sono interessati i metatarsi l’esigenza di una eradicazione chirurgica è pressante; trascurare l’infezione dei metatarsi mette ad alto rischio le ossa del calcagno ( Figura 44).
L’intervento chirurgico può essere variabile in relazione a considerazioni locali e generali.
In caso di rischio anestesiologico basso è possibile tentare interventi limitati accettando il rischio di un ulteriore intervento ( Figura 58).

La chirurgia correttiva
In alcuni casi è indicato effettuare un intervento chirurgico anche in assenza di lesioni ulcerative al fine di correggere specifiche deformità ad alto rischio di ulcerazione.
Questo tipo di chirurgia è indicato per dita in griffe, alluce valgo ( Figura 59), cavismo non correggibile con plantare, disallineamento e disarticolazione delle ossa ( Figura 17).
L’eccesso di cavismo è una causa molto frequente di ulcerazione delle teste metatarsali.
In questo caso si può effettuare un intervento di osteotomia del I metatarso, di riallineamento panmetatarsale o un intervento di trasposizione tendinea ( Figura 18).
In caso di rilevante deformità del piede, spontanea o provocata da precedenti interventi chirurgici, è consigliabile un intervento apparentemente più demolitivo, come ad esempio una amputazione transmetatarsale, piuttosto che una risoluzione locale della patologia, ulcerativa od osteomielitica, che comporta un peggioramento della deformità del piede con inevitabile insorgenza nel breve periodo di ulteriori lesioni ( Figura 60).

L’amputazione maggiore
Nonostante il miglioramento delle cure in alcuni casi si rende necessaria una amputazione maggiore: questa è inderogabile quando, nei soggetti che non possono essere rivascolarizzati, il dolore è incoercibile e non permette mai il riposo oppure nei casi in cui la gangrena è estesa a tutto il piede ( Figura 61).
Una scelta amputativa maggiore, così come non deve essere precipitosa, non deve essere nemmeno eccessivamente procrastinata; la permanenza di tessuti necrotici conduce a una tossiemia da riassorbimento e a un progressivo deterioramento delle condizioni generali che aggravano le condizioni cliniche del paziente.
Tessuti non vitali sono poi un ottimo pabulum per i germi e il pericolo di infezione è molto alto: in alcune situazioni può mettere in pericolo non solo l'arto ma la vita stessa del paziente.